病院概要

病院名	医療法人社団 青泉会　下北沢病院
所在地	〒155-0031 東京都世田谷区北沢2-8-16
建築概要	地上6階、地下1階
許可病床数	53床
開設	2010年7月
診療科目	整形外科、形成外科 末梢血管外科、糖尿病内科 循環器内科、内科、皮膚科 麻酔科（日本麻酔科学会認定 麻酔科専門医 寺田 てる美）、 リハビリテーション科
診療時間	月～土： 9:00～12:00　14:00～17:00 休診日：日曜・祝日、年末年始（12月30日～1月3日）
受付時間	月～土： 8:30～11:30　13:30～16:30 休診日：日曜・祝日、年末年始（12月30日～1月3日）
病棟	一般病棟　43床 回復期リハビリテーション病棟　10床
手術室	2室
透析台数	5台
駐車場	あり
各種指定医療機関等	保険医療機関、生活保護法指定医療機関 労災保険指定医療機関、感染症指定医療機関 難病医療費助成指定医療機関、被爆者一般疾病医療機関 指定小児慢性特定疾病医療機関

管理者一覧

管理部門

理事長（開設者）	久道　勝也
院長（管理者）	菊池　守
副院長	長﨑　和仁
事務長

診療部門

足病総合センター	センター長	菊池　恭太
糖尿病センター	センター長	富田　益臣
	副センター長	沖杉　真理

施設基準届出事項

当院は、厚生労働大臣が定める施設基準に基づき下記の項目について、関東信越厚生局長に届け出を行っている保険医療機関です。

基本診療料の施設基準

一般病棟入院基本料 （急性期一般入院料　５）	回復期リハビリテーション病棟入院基本料　４ （休日リハビリテーション提供体制加算）	データ提出加算　２
患者サポート体制充実加算	医療安全対策加算　２ （医療安全対策地域連携加算）	感染防止対策加算　２
後発医薬品使用体制加算　1	診療録管理体制加算　２
入退院支援加算　２ （入院時支援加算） （地域連携診療計画加算）

特掲診療料の施設基準

糖尿病合併症管理料	持続血糖測定器加算及び 皮下連続式グルコース測定	下肢抹消動脈疾患指導管理加算
糖尿病透析予防指導管理料	輸血管理料　２	麻酔管理料　１
人工腎臓 （慢性維持透析を行った場合①）	薬剤管理指導料	CT撮影及びMRI撮影
脳血管疾患等リハビリテーション料（II）	運動器リハビリテーション料（I）	外来リハビリテーション診療料
検体検査管理加算（Ⅰ）

当院は、厚生労働大臣が定める基準「入院時食事療養（Ⅰ）」の届け出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を、適時（夕食については午後６時以降）適温で提供しています。

保険外負担に関する事項

各種文書料	1部	220 ～ 16,500円（税込）
貸冷蔵庫&テレビ	1セット	310円（税込）

*その他費用は、別紙をご参照ください。

特別の療養環境の提供（室料差額）

個室使用料	3室	301・401・501	11,000円（税込）
個室使用料	3室	302・402・502	13,200円（税込）
2床室使用料	3室	306・406・407	4,400円（税込）

*医師が「治療上の必要」により入院並びに緊急用として使用する場合等には、この限りではありません。

入院期間が180日を超える入院

入院期間が180日を超える患者さんについては、健康保険一部負担金とは別に、費用が発生いたします。
選定療養費（1日につき）2,200円（税込）

リハビリテーション（選定療養費）

医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって、別に厚生労働大臣が定めるものの実施については、下記の通り届け出をしております。

脳血管疾患等リハビリテーション料(II)	2,000円（1単位）
廃用症候群リハビリテーション料(II)	1,460円（1単位）
運動器リハビリテーション料(I)	1,850円（1単位）

病院沿革

2010年7月	医療法人社団青泉会　下北沢病院開設
2011年3月	回復期リハビリテーション病棟開設
2016年5月	糖尿病センター開設
2016年6月	糖尿病内科、形成外科、心臓血管外科、皮膚科を標榜
2016年7月	足病総合センター開設 許可病床数53床（一般病床を34床から31床へ）に減床
2016年8月	手術室（2室）、透析室（3床）開設
2017年10月	麻酔科を標榜
2018年7月	透析室（3床から5床へ増床）
2019年10月	一般病床を43床、回復期リハビリテーション病床を10床に変更